Reposição hormonal faz parte da vida de muitas mulheres. Com o aumento da expectativa de vida, passamos cerca de 1/3 da nossa existência na menopausa. As mulheres com obesidade são mais acometidas pelos sintomas de fogachos, incontinência urinária, doença cardiovascular, demências, Alzheimer, quedas e fraturas, assim como câncer de mama e endométrio.

Reposição hormonal faz parte da vida de muitas mulheres. Com o aumento da expectativa de vida, passamos cerca de 1/3 da nossa existência na menopausa. As mulheres com obesidade são mais acometidas pelos sintomas de fogachos, incontinência urinária, doença cardiovascular, demências, Alzheimer, quedas e fraturas, assim como câncer de mama e endométrio.

Nas mulheres, o estrogênio é o responsável por um acúmulo maior de gordura na região glúteo-femoral. Este acúmulo é cardio e metabolicamentente benigno. O desbalanço hormonal durante a transição menopausal predispõe a um maior acúmulo de gordura visceral, que é mais suscetível à inflamação e eleva o risco cardiovascular. Por causa da flutuação dos níveis de estrógeno, sua efetividade em modular os hormônios da fome é reduzida, fazendo aumentar a fome e levando ao ganho ponderal.

Apesar dos estudos não mostrarem um aumento do índice de massa corporal (IMC) na menopausa, há um aumento de massa gorda e redução de massa magra nesse período, ocasionando mudanças na composição corporal, com aumento de gordura visceral 2x maior que a gordura total. Mulheres na menopausa tem um risco 2,88x maior de desenvolver obesidade abdominal que mulheres na pré-menopausa.

As indicações para reposição hormonal na menopausa são: síndrome climatérica, síndrome urogenital, prevenção de fratura óssea por fragilidade e tratamento da insuficiência ovariana precoce. Ela deve ser iniciada preferencialmente antes dos 60 anos e com tempo de menopausa inferior há 10 anos.

Mulheres com útero devem utilizar estrogênio e progesterona, enquanto aquela histerctomizadas podem usar apesar estrogênio. Naquelas com apenas sintomas urogenitais, tratamento tópico vaginal pode ser suficiente.

Nas mulheres com excesso de peso e síndrome metabólica (alteração da glicose, colesterol, pressão, entre outros) devemos usar as menores doses hormonais possíveis e dar preferência à via transdérmica (pela pele). É importante minimizar riscos, estimulando controle dos níveis pressóricos e lípides, abandono do tabagismo, redução do consumo de álcool e incentivo à mudança de estilo de vida com vistas à redução ponderal. Nessas pacientes, antes de iniciar a reposição hormonal, deve-se calcular o risco cardiovascular e o risco de câncer de mama para pesar prós e contras, assim escolhendo a melhor opção terapêutica.

Câncer de mama

Mulheres com obesidade tem um risco mais elevado de cânceres, inclusive o de mama, independente do uso de reposição hormonal. A obesidade é um fator de risco tanto para ocorrência quanto recorrência do câncer de mama. Cada aumento de 5kg/m2 no IMC aumenta o risco de câncer de mama em torno de 12%. Portanto, a avaliação de risco previamente à prescrição dos hormônios é mandatória. Apesar do risco de câncer de mama ser maior entre as portadoras de obesidade, a reposição hormonal não parece aumentar essa ameaça naquelas de baixo risco. Nas pacientes com excesso de peso, devemos sempre optar por progestogênios neutros para câncer de mama, como a progesterona natural micronizada e a diidrogesterona.

Doença cardiovascular

Como dito anteriormente, as mulheres com obesidade apresentam maior frequencia e intensidade dos sintomas vasomotores, sendo as mais beneficiadas com a reposição. Os fogachos vem mostrando ser um marcador de disfunção neurovascular, relacionados à reduzida vasodilação endotélio-dependente, à hipertensão, ao espessamento da íntima-média e à calcificação coronariana.

A avaliação cardiovascular deve ser realizada antes de iniciar o tratamento. Um risco cardiovascular em 10 anos maior que 10% contra-indica a THM. Risco entre 5-10%, sugere terapia transdérmica.

Tromboembolismo venoso

Obesidade, idade, história familiar de tromboses e trombofilias aumentam o risco de tromboembolismo venoso. Esse risco também é influenciado pela via de administração da reposição hormonal, sendo maior com a via oral. Nessas pacientes, devemos sempre optar pela via transdérmica, que evita a primeira passagem pelo fígado e ativação de fatores de coagulação.

Estrogênios orais não devem ser usados na mulher com obesidade. Já o 17-beta estradiol transdérmico não demonstrou nos estudos aumentar o risco de tromboembolismo.

Câncer de endométrio

O esquema de reposição hormonal contínuo reduz significativamente o risco de câncer de endométrio, enquanto o esquema cíclico (em que a mulher menstrua), mostrou-se ser neutro.

As mulheres com obesidade foram as que mais se beneficiaram com a redução do risco de câncer de endométrio com a reposição nos estudos.

Ganho de peso

Uma série de estudos não encontrou ganho de peso nas mulheres que fizeram reposição hormonal com estrogênio isolado ou em combinação com a progesterona. Inclusive, esse aumento ponderal foi menor nas usuárias de hormônios do que nas não usuárias, que, como explicado anteriormente, tendem a acumular mais gordura visceral/abdominal.

Concluindo, não há contra-indicação de reposição hormonal nas mulheres com obesidade, desde que seja realizada uma ampla investigação pré-tratamento e com individualização das doses e vias de administração.